Zdravstvena inspekcija utvrdila je nepravilnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja Kristiana Josipa Periša (32), koji je 21. listopada preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru. Prema nalazima inspekcije koje je objavio N1, pacijent je doživio srčani zastoj tijekom postupaka sputavanja koji nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom. Nadzor se nastavlja, a inspektori traže dodatne odgovore o postupanju zdravstvenih djelatnika i odgovornosti bolničke uprave.
Iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu Ministarstva zdravstva upozoravaju da medicinska dokumentacija, očitovanje ravnateljice i snimka nadzornih kamera otvaraju ozbiljna pitanja o poštovanju protokola i pravodobnosti postupanja.
Prema utvrđenoj kronologiji, Periš je 21. listopada u 13.36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju i bio fizički sputan remenjem.
U večernjim satima pojavila se potreba za dodatnim mjerama sputavanja i primjenom lijekova. Inspekcija navodi da ti postupci nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom. Tijekom njih Periš je doživio srčani zastoj, nakon čega su ga zdravstveni djelatnici pokušali reanimirati. Reanimaciju je nastavila izvanbolnička hitna medicinska služba, ali pacijent je preminuo u 21.26 sati.
Obdukcija je zatražena radi utvrđivanja uzroka smrti, no njezin nalaz još nije u potpunosti dovršen.
Pročitajte još
Inspekcija je pregledom medicinske dokumentacije i razgovorima s dostupnim zaposlenicima utvrdila nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Za konačnu stručnu ocjenu medicinskog postupanja potrebne su dodatne provjere.
Zašto su snimke pregledane tek dva tjedna nakon smrti?
Jedan od ključnih dijelova inspekcijskog nadzora odnosi se na postupanje uprave Klinike nakon Periševe smrti.
Prema dokumentaciji i očitovanju ravnateljice Majde Grah, ona je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22.25 sati. Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, ali nisu ga potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju.
Ravnateljica je navela da je 22. listopada usmeno zatražila od informatičke podrške čuvanje snimki nadzornih kamera iz bolničke sobe. Sljedećeg dana, 23. listopada, usmeno je obaviještena da su snimke sačuvane.
Ipak, snimke su pregledane tek 4. studenoga, gotovo dva tjedna nakon smrti pacijenta. Prema ravnateljičinu očitovanju, tada su prvi put uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika.
Policija i odvjetnik bolnice kontaktirani su 5. studenoga, a snimke su policiji dostavljene 6. studenoga. Ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba, koji je osnivač Klinike.
Dan poslije donesene su odluke o izvanrednim otkazima trojici medicinskih tehničara, navodi se u inspekcijskom izvještaju. Zbog Periševe smrti ukupno su četvorica tehničara osumnjičena za teško ubojstvo i određen im je istražni zatvor.
Ravnateljica je inspektorima izjavila da neposredno nakon smrti nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.
Pročitajte još
Inspekcija je problematizirala i edukaciju zaposlenika o smirivanju uznemirenih pacijenata. Grah je, prema izvještaju, navela tek nekoliko edukacija provedenih tijekom 2024. i 2025. godine, što su inspektori ocijenili nedostatnim s obzirom na djelatnost ustanove.
Inspekcija traži odgovore i o odgovornosti Upravnog vijeća
Iako su u dosadašnjem nadzoru utvrđene nepravilnosti, inspekcija ističe da još nije moguće donijeti konačne zaključke o svim okolnostima događaja.
Nastavak nadzora trebao bi razjasniti zašto su snimke pregledane toliko kasno, zbog čega Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu pravodobno obaviješteni te kada je Upravno vijeće saznalo za događaj i što je nakon toga poduzelo.
Provjeravat će se i zašto izvješće o smrti nisu potpisali svi sudionici postupanja te jesu li ranije postojale pritužbe ili upozorenja na rad pojedinih zaposlenika.
Inspekcija će od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražiti dokumentaciju i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju Periša.
Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika te Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.
Najavljeno je i donošenje odgovarajućeg inspekcijskog rješenja te nalaganje mjera nakon prikupljanja svih potrebnih informacija.
Inspekcija pritom izričito navodi da se mora utvrditi moguća odgovornost svih uključenih, uključujući ravnateljicu i Upravno vijeće Klinike, ako se pokaže da nisu postupali u skladu sa svojim obvezama.
Zdravstveno-inspekcijski postupak odvojen je od kaznene istrage protiv četvorice medicinskih tehničara. Njihova krivnja nije pravomoćno utvrđena, a konačan uzrok Periševe smrti bit će predmet medicinskog vještačenja i daljnjih postupaka nadležnih tijela.
